Die Vorlage für Schweigepflichtsentbindung ist in den Formaten PDF und Word erhältlich.
1. Persönliche Informationen 2. Angaben zur Schweigepflichtsentbindung 3. Geltungsbereich der Entbindung 4. Dauer der Schweigepflichtsentbindung 5. Zustimmung zur Entbindung 6. Hinweise zur Datenverarbeitung 7. Unterschrift des Betroffenen 8. Datum der Entbindung
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[Ihr Name]
[Ihre Adresse]
[Ihre Telefonnummer]
[Ihre E-Mail-Adresse]
[Name des Arztes oder Psychotherapeuten]
[Adresse des Arztes oder Psychotherapeuten]
Schweigepflichtsentbindung
Sehr geehrte/r [Name des Arztes],
hiermit erteile ich Ihnen meine ausdrückliche Zustimmung zur Aufhebung der Schweigepflicht bezüglich meiner medizinischen und psychologischen Daten und Informationen.
Ich benötige diese Erlaubnis, um sicherzustellen, dass relevante Informationen über meinen Gesundheitszustand und Therapiefortschritt an [Name der Person oder Institution, an die die Informationen weitergegeben werden, z.B. einen anderen Arzt oder eine Versicherung] weitergeleitet werden können. Diese Informationen sind wichtig, um [geben Sie den spezifischen Zweck an, z.B. eine Zweitmeinung einzuholen, die Behandlung fortzusetzen oder administrative Belange zu klären].
Ich bin mir darüber im Klaren, dass diese Einwilligung freiwillig ist und ich sie jederzeit widerrufen kann. Ich bestätige zudem, dass ich in vollem Umfang über die möglichen Konsequenzen einer solchen Offenbarung der Informationen informiert wurde.
Ich bitte Sie, alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um sicherzustellen, dass die Informationen vertraulich behandelt werden und nur für die oben genannten Zwecke verwendet werden.
[Ihre Unterschrift]
[Ihr Name]
[Datum]
[Ihr Name]
[Ihre Adresse]
[Ihre Telefonnummer]
[Ihre E-Mail-Adresse]
[Name der Institution oder Person]
[Adresse der Institution oder Person]
Erweiterte Schweigepflichtsentbindung
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit willige ich in die Weitergabe meiner persönlichen Gesundheitsdaten an [genaue Bezeichnung der Institution oder Person] ein.
Diese Einwilligung dient der Unterstützung meiner Behandlung und ist notwendig, um einen koordinierten Ansatz in meiner Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Ich bin mir bewusst, dass dies die Weitergabe von [spezifizieren Sie die Art der Informationen, z.B. Befunde, Diagnosen, Therapiefortschritte] umfasst.
Ich erkläre, dass ich über mein Recht, diese Einwilligung jederzeit zu widerrufen, informiert wurde. Der Widerruf hat keine Auswirkungen auf die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung von Daten.
Die erteilte Einwilligung gilt bis auf Widerruf und ich bitte um eine vertrauliche Behandlung meiner Daten gemäß den geltenden Datenschutzrichtlinien.
[Ihre Unterschrift]
[Ihr Name]
[Datum]
Falls Sie kein passendes Muster für eine Schweigepflichtsentbindung finden konnten, stellen wir Ihnen hier vier zusätzliche Vorlagen als PDF und Word zur Verfügung: